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(1)छात्र का नाम :
(2)माता का नाम:
(3)पिता का नाम:
(4)अभिभावक का नाम व पता तथा छात्र/छात्रा से सम्बन्ध (माता पिता ना होने पर) :
(5)पता (डाकखाना व जिला सहित) :
(6)मोबाइल नंबर :
(7)छात्र की जन्म तिथि छात्र पंजिका के अनुसार :
(8)उत्तर प्रदेश में निवास की अवधि (वर्ष में ):
(9)राष्ट्रीयता :
(10)धर्म:
(11)जाति:
(12)पिता का व्यवसाय व मासिक आय:
(13)विगत परीक्षा में प्राप्तांक, श्रेणी व प्रतिशत :
(14)अंतिम शिक्षा संस्था का नाम जिसमे छात्र ने इससे पूर्व शिक्षा पायी हो:
(15)सार्वजनिक परीक्षा का नाम व वर्ष जिसमें छात्र उत्तीर्ण हुआ:
(16)कक्षा जिसमे प्रवेश चाहते हैं:
(17) विषय जो पढ़ना चाहते हैं :
(18)क्या छात्र का कोई फौजदारी केस न्यायलय में लंबित है या नहीं अथवा दण्डित किया जा चुका है, उल्लेख करें :
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(19)पासपोर्ट फोटो संलग्न करें File Size 50 KB :
(20)छात्र के हस्ताक्षर File Size 50 KB :
(21)माता - पिता / अभिभावक के हस्ताक्षर File Size 50 KB :
(22)Enter Captcha 28NP77: